社会保険労務士 完全制覇④|健康保険法【標準報酬月額・高額療養費・傷病手当金・任意継続】

社会保険労務士試験の社会保険科目群のうち、健康保険法をまとめます。保険者の違い、標準報酬月額の決定の仕組み、高額療養費・傷病手当金の計算方法が頻出です。

1. 保険者の区分

区分全国健康保険協会(協会けんぽ)健康保険組合(組合健保)
設立主体法律により設立(主たる事務所は東京都)単一/複数企業が共同設立(認可法人)
設立要件-単独設立:常時700人以上/共同設立:合算3,000人以上。厚生労働大臣の認可が必要
保険料率都道府県単位保険料率(3.0%~13.0%、現在は概ね10%前後)規約で自主決定(3.0%~13.0%)
折半原則事業主と被保険者で折半(50:50)が絶対規約で事業主負担割合を増やすことが可能

2. 被保険者の種類

(1) 任意継続被保険者(第37条)

  • 要件:資格喪失日の前日まで継続して2か月以上被保険者であった者
  • 申出期限:資格喪失の日から20日以内
  • 保険料:全額自己負担(2倍)。「退職時の標準報酬月額」と「全被保険者の平均標準報酬月額」のいずれか低い方が上限
  • 喪失事由:①加入から2年経過した日の翌日 ②死亡した日の翌日 ③保険料を納期限(毎月10日)までに納付しなかった日の翌日(納期限当日ではない点に注意) ④再就職して他の健保の被保険者となった日(当日喪失) ⑤後期高齢者医療の被保険者等となった日(当日喪失) ⑥任意脱退が受理された日の属する月の翌月1日

(2) 短時間労働者への適用拡大

特定適用事業所(厚生年金の被保険者数が常時50人超)において、以下4要件をすべて満たすパート・アルバイトは強制加入となります。

  1. 週の所定労働時間が20時間以上
  2. 所定内賃金が月額88,000円以上(年収約106万円以上。賞与・残業代・通勤手当等は除外)
  3. 2か月を超える雇用の見込みがあること
  4. 学生でないこと

3. 標準報酬月額と標準賞与額

等級区分は第1級(58,000円)~第50級(139万円)。標準賞与額の上限は年間(4月1日~翌年3月31日)573万円です。

種類算定対象適用期間要件・急所
定時決定(算定)毎年4・5・6月の賃金平均その年9月~翌年8月支払基礎日数17日未満の月は除外(特定短時間労働者は11日)
随時改定(月変)固定的賃金変動後、引き続く3か月の平均変動から4か月目~次の定時決定まで①固定的賃金の変動 ②2等級以上の差 ③3か月とも支払基礎日数17日以上
育休等終了時改定復帰月以後の賃金復帰月以後4か月目~1等級差でも改定可能(本人申出)
産前産後休業終了時改定復帰月以後の賃金復帰月以後4か月目~育休終了時改定と同様

4. 保険給付

(1) 一部負担金(患者窓口負担割合)

年齢区分負担割合
未就学児2割
小学校就学~69歳3割
70歳~74歳原則2割(現役並み所得者は3割)
75歳以上(後期高齢者)原則1割(一定以上所得者2割、現役並み所得者3割)
図解:医療費の自己負担割合
医療費の 自己負担割合小学校入学前2割小学校入学〜69歳3割70〜74歳2割(現役並み所得は 3割)75歳以上(後期高齢者医療)1割(一定以上 2割・現役並み 3割)高額療養費:1か月の負担が 上限額を超えた分は 払い戻し

(2) 高額療養費(第115条)

同一月内の自己負担額が限度額を超えた場合に払い戻される制度です。

自己負担限度額の計算例(年収約370万~770万円/標準報酬28万~50万円):
限度額 = 80,100円 +(医療費総額 − 267,000円)× 1%

  • 世帯合算:同一世帯・同一月に21,000円以上の自己負担が複数ある場合は合算可能
  • 多数回該当:過去12か月以内に同一世帯で高額療養費が3回以上支給されている場合、4回目以降は限度額が引き下げ(区分ウの場合44,400円)

(3) 傷病手当金(第99条)

  • 要件:①業務外の病気・ケガの療養 ②労務不能 ③賃金の支払いがないこと
  • 待期期間:労務不能となった日から連続3日間休んだ後、4日目から支給
  • 支給期間:支給開始日から通算して1年6か月(出勤して不支給となった日を除く)

支給日額 =(支給開始日以前12か月間の各月の標準報酬月額の平均額 ÷ 30)× 2/3

  • 賃金が一部支払われている場合:傷病手当金の額より賃金が少なければ、その差額のみ支給
  • 障害厚生年金と併給される場合:原則として傷病手当金は支給停止(年金額が低ければ差額支給)
図解:傷病手当金
傷病手当金(健康保険)1日目2日目3日目4日目5日目6日目7日目待期 3日(連続して休む)4日目から 支給1日あたり:支給開始前12か月の 標準報酬月額の平均 ÷ 30 × 2/3支給期間:支給開始日から 通算して 1年6か月

5. 学習のポイント

  • 健康保険(50等級・139万円)と厚生年金(32等級・65万円)の標準報酬の上限の違いは必ず区別して覚える
  • 任意継続被保険者の喪失事由は「当日喪失」か「翌日喪失」かの区別が頻出のひっかけポイント
  • 高額療養費・傷病手当金の計算式は数値を含めて正確に暗記する

※本記事は資格学習の要点整理を目的とした個人メモです。最新の制度内容は必ず公式情報でご確認ください。

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